Presentación de una caso de Dientes Natales.

 

Fotografía 1. Dientes natales y úlcera de Riga-Fede.

Los dientes natales son una patología del recién nacido poco frecuente y de etiología variada, que crea en los padres mucho estrés. En este artículo se presenta un caso de una paciente de 2 semanas de edad que fue referida al servicio de odontopediatría del Hospital San Rafael por su pediatra, debido a la incapacidad de alimentación. Tras realizar la historia médica, que no presentaba ninguna anomalía, se realizó una valoración clínica, donde se encontraron dos dientes natales, en la posición de 71 y 81, con movilidad, que habían producido una úlcera de Riga-Fede en la cara ventral de la lengua. Se decidió realizar la extracción de ambos dientes y, tras la revisión pasada una semana, se observó desaparición de la úlcera. El manejo de los dientes natales se debe individualizar en cada caso, teniendo en cuenta diversos factores.

Autores: Eva Mª Martínez Pérez, Alberto Adanero Velasco, Víctor Gómez Clemente y Ana Cada Mairal.

La erupción dentaria es un proceso fisiológico relacionado con el crecimiento y desarrollo del resto de las estructuras craneofaciales. Se define como el movimiento de un órgano dental en el proceso alveolar hasta su posición final en la cavidad bucal. De forma tradicional, se denomina erupción dental al momento eruptivo en que el diente rompe la mucosa bucal y hace su aparición en la boca del niño.

La erupción dentaria está íntimamente ligada a la odontogénsis, aunque son procesos diferentes. La erupción dentaria podría definirse como el conjunto de movimientos que realiza cada diente para ocupar el espacio que le corresponde en la arcada dentaria y poder así realizar sus funciones. Cada pieza dentaria sigue un proceso eruptivo cronológicamente diferente pero similar en cuanto a las fases que realiza.  Estas fase son:

• Fase preeruptiva: En ella se forma la corona dentaria. El germen se mueve en los maxilares que lo albergan, sin embargo, como éstos también están creciendo, no hay desplazamiento en relación con el reborde óseo.
• Fase eruptiva prefuncional. Comienza cuando se inicia la formación de la raíz y termina cuando el diente se pone en contacto con los antagonistas. Hay crecimiento diferencial por lo que, en un momento dado, el diente emerge en la arcada y continúa el proceso de forma visible.
• Fase eruptiva funcional. Comienza al tomar contacto el diente con sus antagonistas y dura toda la vida del diente. Los movimientos verticales y sagitales que realiza en esta fase permiten compensar el desgaste dentario y mantener la articulación dentaria.

Ahora bien, aunque la erupción no comienza hasta que se inicia el crecimiento de la raíz, no es el único factor que interviene en el proceso eruptivo.

Factores responsables de la erupción dentaria:

• El crecimiento radicular.
• La proliferación de la vaina epitelial de Hertwig.
• Las fuerzas ejercidas por los tejidos vasculares de alrededor y debajo de la raíz.
• El crecimiento del hueso alveolar y los fenómenos de aposición en el fondo.
• El crecimiento de la dentina, la constricción pulpar y el crecimiento de la membrana periodontal por la maduración del colágeno en el ligamento.
• Presiones por la acción muscular que envuelve la dentadura.
• La reabsorción de la cresta alveolar y el desarrollo de los tabiques alveolares.

Dado que todos estos procesos ocurren en el mismo momento de la erupción, es difícil saber cuál de ellos es la causa de la erupción dental. Por lo tanto, la erupción se considera el resultado de una interrelación entre todos estos factores.

Es habitual que la emergencia de los dientes temporales produzca escasa sintomatología, apareciendo un ligero enrojecimiento e hinchazón de la mucosa oral que será sustituido por una pequeña isquemia en el punto en que el diente perfore la encía, y ambos epitelios –oral y dental- se unan. Como ya se ha dicho, los dientes temporales comienzan a hacer su aparición en la boca a los 6 meses de edad y su secuencia eruptiva es: incisivo central inferior, incisivo central superior, incisivo lateral superior, incisivo lateral inferior, primer molar inferior, primer molar superior, canino inferior, canino superior, segundo molar inferior y segundo molar superior. Entre los 24 y 36 meses de edad han hecho su aparición los 20 dientes de la dentición temporal. Esto es un logro en términos de cambios funcionales en la vida del paciente infantil, así como en términos emocionales para los padres. Las expectativas sobre la erupción de los primeros dientes son grandes, pero pueden ser aún mayores cuando los dientes aparecen temprano en la cavidad oral². Los dientes que aparecen antes de tiempo, desde el nacimiento o posterior a éste se les ha llamado comúnmente dientes natales o neonatales.

Los objetivos de este artículo son:

• Conocer las características de los dientes natales, prevalencia, etiología, clínica, histología, complicaciones y tratamiento de los mismos.

• Presentar un caso clínico de una paciente de 2 semanas de edad que acudió al servicio de Odontopediatría del Hospital San Rafael con la presencia de dos dientes natales.

Historia y creencias

Debido a su rara aparición, en el pasado esta alteración de la erupción estaba asociada a la superstición, siendo relatados como buenos o malos presagios. Esto explica las numerosas referencias sobre este tema desde 59 a.C. observadas en las inscripciones cuneiformes descubiertas en el siglo XIX. En ellas se decía que Titus Livius consideraba los dientes natales como una predicción de eventos desastrosos. Caius Plinius Secundus, en el 23 a.C., creía que un gran futuro le esperaba a aquellos niños con diente natales, mientras que el fenómeno contrario en las niñas. En Polonia, India y África, la superstición prevaleció durante largo tiempo, y en muchas tribus africanas los bebés nacidos con dientes son asesinados poco tiempo después de nacer ya que creen que todo aquel que lo toque será desgraciado.

La presencia de dientes al nacer era considerado un mal presagio para las familias de los bebés chinos, quienes creían que cuando los dientes natales emergían uno de los padres moriría. En Inglaterra, la creencia era que aquellos niños nacidos con dientes habían nacido para ser famosos soldados, mientras que en Francia e Italia se creía que esta condición les garantizaba la conquista del mundo. Figuras históricas como Zoroaster, Hannibal, Luis XIV, Mazarin, Richelieau, Mirabeau, Richard III and Napoleón podrían haber sido favorecidos por la presencia de estos dientes^2,3,4. 

Terminología

Varios términos han sido utilizados para referirse a los dientes que han erupcionado prematuramente, tales como: dientes congénitos, dientes fetales, dientes precoces, dientes predeciduous, dientes de la infancia, así como dentitia praecox y dens connatalis, entre otros^5-9. 

Massler y Savara¹⁰fueron los que definieron este tipo de dientes desde hace más de 60 años y, hasta ahora, es la definición más ampliamente aceptada por autores de todo el mundo^11-15. De esta manera, son llamados dientes natales aquellos que ya están presentes en el bebé al momento de su nacimiento. En cambio, los dientes neonatales aparecen durante los primeros treinta días de vida. Los dientes que hacen erupción más allá del período de 30 días (es decir, erupción dentro de 1-3.5 meses) se refieren a ellos generalmente como dientes de la infancia temprana¹⁶. 

Clasificación

Existen diferentes clasificaciones de los dientes natales¹⁷:

1.- Dependiendo del grado de maduración:

Pueden ser maduros o inmaduros. (tabla1)

Los dientes natales maduros son aquellos que poseen al menos un tercio de raíz, un esmalte blanco y mineralizado, con una cámara pulpar normal y escasa movilidad.

Aquellos dientes natales inmaduros son aquellos que tienen una raíz menor de un tercio, un esmalte hipoplásico y de color amarillento, una cámara pulpar estrecha y presentan movilidad.

2.- Dependiendo de su viabilidad clínica:

También se llaman maduros e inmaduros (tabla 2):

Los dientes natales maduros son aquellos clínicamente viables, con un buen desarrollo radicular y morfológico, por lo que presentan un buen pronóstico.

Los dientes natales inmaduros presentan una morfología anómala y con una falta de desarrollo que provocan la no viabilidad de los mismos.

Epidemiología

La prevalencia de aparición de este tipo de situación es baja y los datos sobre su prevalencia varían de unos estudios a otros, dado que los estudios no son uniformes. Esta prevalencia varía desde 1/44 en estudios con la prevalencia más alta, hasta los 1/30000 en la más baja¹⁷. Estos datos varían según grupos raciales^18-21, y también existe una diferente prevalencia si estamos hablando de pacientes con algún tipo de patología general de base ^22-25ya que en este caso la prevalencia es más alta.

La existencia de dientes natales es más frecuente que la de los dientes neonatales, siendo la proporción aproximadamente de 3.5 a 1²⁶, y raramente se presentan los dos tipos en un mismo paciente^15,16. Por lo general, pertenecen a la dentición primaria, sólo entre 1.1% a 5% de los casos son supernumerarios, por lo que hay que tener en cuenta este dato cuando el tratamiento de elección sea la extracción. La literatura internacional ha demostrado que el 85% de los dientes natales/neonatales son incisivos centrales inferiores, el 11% de incisivos centrales superiores, 3% son caninos o molares inferiores y 1% son caninos y molares maxilares. Se ha observado que raramente se presentan en la región molar superior. Pueden ocurrir de forma bilateral; de hecho, algunos autores mencionan que el 61% suele presentarse en pares^6,7,14,28-30.

Etiología

La etiología de este proceso no es clara. La dentición temporal comienza su erupción cuando los dientes están preparados para ello, y no como el resto del crecimiento corporal, que puede estar influenciado por otros factores ambientales³⁰.

Generalmente se atribuye a una situación superficial del germen dentario en desarrollo, lo que predispone a la alteración en la cronología de la erupción dentaria sigue siendo desconocida^3,31-34. Boyd y Miles demuestran claramente esto tanto en cortes anatómicos como radiográficos. Los incisivos centrales mandibulares erupcionados estaban localizados en la superficie del hueso alveolar, no dentro de su alveolo, y muy por encima del germen del diente permanente. La explicación a esta situación es incierta^3,35. 

Algunos autores nos hablan también de la influencia de factores hereditarios³⁶en la aparición de este proceso, habiéndose descrito esta erupción precoz en padres e hijos, incluso en 3 generaciones sucesivas de una familia³⁶.

 Se relaciona con síndromes^3,4,34como:

• Síndrome adrenogenital.
• Displasia condroectodérmica.
• Cutis gyratum y acantosis nigricans.
• Ciclopia.
• Oculomandibulodiscefalia.
• Paquioniquia congénita.
• Ductus arterioso y pseudobstrucción intestinal.
• Síndrome de Pfeiffer tipo 3.
• Síndrome de Pierre Robin.
• Síndrome de Rubinstein-Taybi.
• Síndrome polidactílico.
• Esteatocistoma múltiple.
• Síndrome Van der Woude.
• Síndrome de Wiedermann-Rautenstrauch.

Sin embargo, la teoría más aceptable entre los científicos es que existe una localización más superficial de lo normal del germen dental. 

Histología

Histológicamente, el esmalte de los dientes natales y neonatales sigue el mismo patrón de mineralización que la dentición temporal normal^3,37.

La mayoría de los autores consultados centran las alteraciones histológicas de estos dientes en las de un diente inmaduro cuyas características más importantes serían un esmalte hipoplásico y un escaso desarrollo de la raíz³⁷

La fina capa de esmalte también tiene la posibilidad de presentar una mineralización normal, aunque es más normal la presencia de hipoplasia son distintos grados de mineralización y ausencia de esmalte en algunas regiones (normalmente la región cervical, que suele estar cubierta por cemento. Además, pueden aparecer pliegues y líneas de fractura. En imágenes amplificadas se han encontrado cuerposredondeados que después de una tinción de Gram, han demostrado ser bacterias.Esta infiltración se encuentra en la superficie, pero puede repartirse por toda la capa del esmalte hasta el límite amelodentinario. Este proceso carioso puede afectar a todas las partes visibles del esmalte, aunque es un proceso raro. 

Los estudios realizados con microscopía electrónica de barrido nos especifican más respecto a la disminución del espesor del esmalte. Se observó un grosor de esmalte de 120μm en los dientes neonatales, cuando la capa de esmalte de un diente temporal normal tiene un espesor que oscila entre las 1000 y 1200 μm. Uzamis³⁴realizó un estudio también con microscopía electrónica de barrido y observó que el grosor máximo de la capa de esmalte era 150 μm, y que la superficie del esmalte presentaba fisuras que representaban la terminación del desarrollo incompleto de los procesos de Tomes. Las alteraciones estructurales parecen estar limitadas al esmalte solamente, con ausencias en la zona de prismas, estrías de Retzius y las bandas de Hunter-Schreger, todo esto en relación probablemente con alteraciones de la amelogénesis. Este grosor de la capa de esmalte, se puede considerar normal si tenemos en cuenta que el diente natal es un diente cuya corona se hubiera terminado de formar tres meses más tarde, de no haber erupcionado precozmente. Aunque en algunos casos los túbulos dentinarios están completamente ausentes en pequeñas regiones, al igual que la vaina de Hertwig y el cemento.

Clínica

Los dientes muestran un tamaño y forma normales, aunque tiene apariencia de inmaduros, con hipoplasia de esmalte y una formación radicular pequeña, y como resultado una exagerada movilidad con el riesgo de ser tragados o aspirados, en muchos de los casos. En otros casos, están poco desarrollados, son pequeños, cónicos, amarillentos además de presentar hipoplasia del esmalte y dentina.

La exploración radiológica es fundamental para confirmar si el diente erupcionado pertenece o no a la dentición primaria, y para analizar la formación radicular, ya que tiene mucha importancia con respecto al tratamiento.

Un examen apropiado nos dará información sobre la relación entre dientes natales/neonatales con los tejidos y dientes adyacentes además de la  presencia o ausencia del germen de la dentición primaria, y nos orientará en el tratamiento a seguir¹⁷.

Complicaciones

La presencia de movilidad puede provocar dolor en el niño y negarse a comer. Otros síntomas asociados son diarrea, babeo y malestar general, aunque son realmente anecdóticos. La aspiración de estos dientes nunca ha sido recogido en la literatura, sin embargo, el peligro es más fruto de la imaginación que de la realidad, aunque pueda ser posible^3,17.

Las esquirlas de esmalte y bordes incisales afilados pueden causar una ulceración en la cara ventral de la lengua (Riga-Fede), lo que puede hacer al niño el rechazo de la alimentación por el dolor. Además, los dientes erupcionados pueden causar heridas en el pezón de la madre durante la alimentación, aunque esta posibilidad también es casi más especulativa que real ya que normalmente el niño interpone la lengua entre los incisivos y el pecho al tomar el pecho, y el trauma será para la lengua del bebé en vez del pecho de la madre.

Los niños son generalmente llevados a la clínica dental debido a una de las siguientes razones:

• Posibles riesgos del bebé los aspire el diente en su vía aérea y los pulmones si el diente se sale durante la lactancia, debido a su gran movilidad.
• La ulceración de la superficie ventral de la lengua. 
• Dificultad para alimentarse o rechazo de la alimentación debido al dolor.
• La ulceración del pezón de la madre y la interferencia con la lactancia materna.

Tratamiento

El establecimiento de un plan de tratamiento es un desafío para el odontopediatra. El tratamiento debe ser individualizado a cada diente y cada niño. La decisión última de mantener o extraer el diente debe ser considerado por diversos factores.

Los tratamientos son: la extracción o el mantenimiento del diente en la arcada^38,39. Siempre se intentará optar por el tratamiento más conservador, realizando pulido del borde de los dientes en el caso que puedan crear úlceras en la lengua, o colocar un material restaurador en este borde incisal.

Sin embargo, antes de iniciar el tratamiento se debe descartar con una radiografía si es un diente supernumerario, en cuyo caso está indicada su extracción. 

Se debe valorar también el estado de erupción del diente, movilidad, estado gingival de la zona de los dietes natales, y la edad exacta del paciente. Este último factor es muy importante, ya que los pacientes de menos de 10 días de edad todavía no son capaces de generar vitamina K, fundamental para la formación de protrombina, por lo que si se debe realizar una extracción en estos casos, se debe realizar una administración de vitamina K previa a la extracción. También hay que tener en cuenta a la hora de la extracción, el grado de emergencia del diente, la formación del proceso alveolar, la inserción y cantidad de formación radicular y el compromiso de la vida del paciente.

Caso clínico

Se presenta un caso clínico de una paciente de 14 días de edad, que viene referida al servicio de Odontopediatría del Hospital de San Rafael, de forma urgente, por su pediatra.

La madre de la paciente expresa estar preocupada debido a que la paciente lleva varios días sin poder alimentarse correctamente.

Al realizar la anamnesis, la madre explica que la paciente nació con dos dientes en la zona de la mandíbula, y que cree que es eso lo que está provocando la imposibilidad de alimentación correcta. 

En la revisión clínica, la paciente presenta a nivel general una buena hidratación, y una buena respuesta, por lo que se descarta una deshidratación, y se continúa con la revisión oral.

En la revisión oral de la paciente se observan dos dientes natales, coincidentes con dientes 71 y 81, y una gran úlcera de Riga-Fede en la zona ventral de la lengua, como se puede observar en la fotografía 1.

En la valoración oral se observó que ambos dientes natales eran inmaduros, con un esmalte tipo hipoplásico, y ambos tenían una movilidad aumentada no fisiológica.

Se valoró, debido a los condicionantes de la presencia de esos dientes en la alimentación y su relación con la úlcera producida, realizar extracción de ambos dientes natales. 

No se le realizaron pruebas sanguíneas ni administración profiláctica de vitamina k debido a que ya tenía 2 semanas de vida, y se consideró que ya la estaba generando de forma endógena de manera suficiente como para no tener problemas de coagulación.

En esta misma cita se realizaron ambas extracciones. Se aplicó anestesia tópica a nivel gingival de ambos dientes natales, y con un fórceps de dientes temporales inferiores anteriores se realizaron ambas extracciones, con un resultado que se puede observar en la fotografía 2.

Se comprimió la zona de las extracciones con una gasa durante 2 minutos, y se valoró una hemostasia suficiente. Se explicó a la madre las medidas post extracción, y se les citó pasado una semana.En la cita posterior se valoró una cicatrización de la zona de las extracciones, y de la úlcera de Riga-Fede, por lo que se le dio el alta al paciente. [...]

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También puede consultar el número 43 de DM-El Dentista Moderno.